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(Name, Anschrift, ggf. Telefaxnummer und E-Mailadresse des Unternehmers)
Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:
(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)
Ware bestellt am:
(Datum)
Ware erhalten am:
(Datum)
Name und Anschrift des Verbrauchers
(Telefon: Festnetz oder Mobil)
(Datum)
(Unterschrift Kunde)
